Страховщикам ОМС разрешили гасить долги перед клиниками за счёт остатков своих средств

Минздрав РФ существенно изменил правила оплаты медпомощи за счёт средств ОМС.

В первую очередь были скорректированы алгоритмы взаиморасчётов между страховыми медорганизациями (СМО), территориальными фондами (ТФОМС) и клиниками за оказанное лечение. Для СМО упростили механизм погашения задолженностей перед медорганизациями, а к критериям распределения объёмов медпомощи добавили результаты проверок расходования средств ОМС и качества медпомощи, пишет портал vademec.ru.

Изменения ведомство внесло в приказ №108н от 28 февраля 2019 г. об утверждении правил ОМС. Первый блок корректировок связан с переходом клиник, СМО и ТФОМС на работу с единым регистром застрахованных и цифровыми полисами. Уточняются и дополняются правила внесения данных в регистр, форма полиса и порядок взаимодействия всех участников процесса.

Второй сегмент содержит точечные правки порядка оплаты медпомощи, дофинансирования СМО и медорганизаций, а также правил распределения объёмов лечения и списка целевых трат клиник за счёт ОМС.

Уточнено, что сумма ежемесячного авансирования клиники может достигать в декабре 95% от плановых объёмов на месяц (ранее не более 50%). СМО теперь могут в конце каждого месяца гасить задолженность клиникам за оказанное лечение остатками плановых средств, полученных от терфонда (ранее эти средства сразу возвращались в ТФОМС).

Если же страховщику и после этого не хватает средств, а медорганизация превысила плановые объёмы по ряду объективных причин, финансирование можно запросить из нормированного страхового запаса (НСЗ) ТФОМС. Новая версия правил уточняет, что размер НСЗ строго ограничен: если заявки региональных СМО на дофинансирование суммарно превысили НСЗ, размер помощи для каждой компании пропорционально уменьшается.

Также увеличен лимит на расходы медорганизации на лизинг объектов — ранее за счёт средств ОМС можно было тратить на такую аренду не более 100 тыс. р. в год, сейчас (если у клиники нет просроченной кредиторской задолженности) — до 1 млн р. на один объект лизинга.

Страховые медорганизации получили несколько новых функций. Одна из них — медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества случаев лечения, по которым региональные клиники получили телемедицинские рекомендации от НМИЦ.

Кроме того, как и предлагал Минздрав, дополнен список критериев, по которым комиссия по разработке терпрограммы ОМС распределяет плановые объёмы медпомощи на год. Теперь количество случаев лечения и объём финансирования будут зависеть и от результатов контроля СМО и ТФОМС.