Что такое полис ОМС и как он работает

Разбираемся, как работает бесплатное медицинское страхование в России, кто имеет на него право и какие услуги можно получить.

Что такое ОМС

ОМС – это обязательное медицинское страхование, дающее право каждому жителю России на бесплатную медицинскую помощь. Полис ОМС действует на территории всей страны, поэтому застрахованный может обратиться к врачу или вызвать скорую, находясь в любом регионе.

Принцип действия документа следующий. Работодатели перечисляют в Фонд ОМС определенную сумму денег, удержанную из заработной платы сотрудников. Перечисления происходят ежемесячно. По сути, оплата медицинской помощи происходит самими гражданами, а система ОМС накапливает суммы их отчислений и распределяет в соответствии с законодательством.

Иметь действующий полис ОМС – обязанность не только граждан РФ любого возраста, но и беженцев, иностранцев и лиц без гражданства, проживающих на территории российского государства. 

Отличие в том, что граждане России пользуются бессрочной страховкой, а другие лица, временно проживающие в стране, должны ежегодно продлевать действие полиса. При этом срок действия документа может закончиться в течение года, если у иностранца истек разрешенный срок проживания в РФ.

Формат полиса бывает двух видов: старого образца и нового. Последний начали выдавать застрахованным с 2019 года. Старый документ – это бумажный бланк серо-голубого цвета, в котором указаны личные данные застрахованного лица, а также серия и номер страховки. Полис в новом формате выпускают в виде пластиковой карточки с номером и штрих-кодом. 

Старый вариант полиса не нужно менять специально – он имеет такую же силу, как и новый. Страховка подлежит замене только в случае изменения личных данных гражданина – фамилии или имени.

Кроме того, система ОМС начала постепенный переход на электронное страхование, не предполагающее предъявление полиса любого образца. 

Для получения медицинской помощи достаточно будет показать паспорт или свидетельство о рождении (для лиц младше 14 лет). 

Данные о страховке медицинские организации смогут получить из Единого государственного реестра застрахованных. Полный переход на использование электронных полисов осуществится к концу 2025 года.

Принципы ОМС

Шесть главных принципов ОМС определены Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в РФ”:

1. Гарантия оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам обеспечена за счет средств системы ОМС.

2. Устойчивость финансирования системы обеспечена равноценностью и равнозначностью страхового обеспечения средствами ОМС.

3. Внесение страховых взносов страхователями обязательно в тех размерах, которые установлены на законодательном уровне.

4. Гарантия государством того, что все обязательства страховщиков перед застрахованными лицами будут исполнены в полной мере. Вне зависимости от финансового положения страховой компании.

5. Доступность и качество медицинской помощи в рамках ОМС. Создание для этого необходимых условий.

6. Равенство между представительствами субъектов страны и участниками ОМС в органах управления системой.

Медицинские услуги, предоставляемые по полису ОМС

Невозможно подробно перечислить все услуги, включенные в бесплатную программу, – настолько обширен этот список. Приведем лишь краткий перечень медицинских услуг, которые входят в единую базовую систему ОМС:

• скорая медицинская помощь в неотложной и экстренной форме;

• специализированная помощь с применением высоких технологий;

• паллиативная помощь;

• диагностика и лечение различных болезней, патологий и травм;

• профилактическая медицина;

• реабилитация;

• ведение беременности и родов;

• проведение плановых и экстренных операций (кроме косметических);

• стоматологическая помощь;

• вакцинация в рамках национального календаря прививок;

• забор различных анализов, в том числе взятие биопсии;

• различные виды исследований: УЗИ, маммография, МРТ, ЭКГ, рентген и прочее;

• процедура ЭКО, включая заморозку и разморозку эмбрионов.

По полису ОМС нельзя установить зубные протезы, пройти обследование без назначения врача, попасть на прием к гомеопату, провести лечение на дому без веских причин и поставить прививку, которой нет в государственном календаре.

Можно ли пройти диспансеризацию и что в нее входит

Диспансеризация – это комплекс профилактических мер, в который включены врачебные осмотры и проведение исследований. Главная цель комплексного обследования – обнаружение вероятных болезней и патологий на ранней стадии.

В 2024 году государством предусмотрена диспансеризация застрахованных лиц по программе ОМС. Согласно приказу Минздрава, в возрасте от 18 до 39 лет каждый россиянин может проходить диспансеризацию раз в три года. Люди в возрасте сорока лет и старше вправе осуществлять комплексное обследование здоровья ежегодно.

Кроме того, специальную диспансеризацию могут пройти те, кто переболел коронавирусом. Такая мера профилактики и диагностики была введена Правительством в 2021 году для своевременного выявления осложнений после опасной болезни.

Записаться на диспансеризацию можно в поликлинике по месту жительства либо на Госуслугах. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.

В стандартную программу диспансеризации входят следующие медицинские манипуляции:

• сбор анамнеза;

• измерение артериального давления;

• забор анализа крови на глюкозу и уровень общего холестерина;

• флюорография;

• ЭКГ;

• измерение внутриглазного давления;

• осмотр терапевта;

• для женщин предусмотрены прием гинеколога и цитологическое исследование мазка с шейки матки.

После достижения застрахованным сорокалетия в список добавляют дополнительные исследования:

• определение риска сердечно-сосудистых заболеваний;

• общий анализ крови;

• скрининговые исследования, направленные на раннее выявление онкологии.

Если в рамках диспансеризации у пациента не обнаружат никаких патологий или заболеваний, то ему выдадут на руки заключение о проведенных исследованиях и рекомендации по профилактике. При выявлении признаков серьезной болезни доктор направит пациента на дополнительное обследование и дальнейшее лечение.

Как и где оформить полис ОМС

Существуют три способа оформления обязательной медицинской страховки:

• онлайн через портал “Госуслуги”;

• в МФЦ;

• в офисе любой страховой компании.

При этом, независимо от места подачи заявления, выдачу готового полиса придется ждать до 45 рабочих дней. На этот период застрахованному лицу выдадут временное свидетельство. Столько же времени займет оформление полиса нового образца вместо старого бумажного.

Цифровой полис ОМС выдают быстрее – после отправки заявления через Госуслуги он будет готов уже спустя 15 минут. 

Иногда этот срок может затянуться до нескольких дней. Но оформить страховку в виде пластиковой карточки все равно придется – пока что не во всех медучреждениях есть доступ к электронному реестру застрахованных лиц.

При отправке заявления через Госуслуги сканировать документы не нужно – данные гражданина уже есть в личном профиле на портале. При посещении офиса страховой компании необходимо будет предъявить следующие документы:

• заявление;

• паспорт;

• СНИЛС.

Чтобы оформить полис ребенку, страховщик должен представить свидетельство о рождении, СНИЛС ребенка и паспорт одного из родителей.

Как восстановить ОМС

Утерянный полис можно бесплатно восстановить в той же страховой компании, где он был оформлен. Выдачу новой страховки придется ждать 45 рабочих дней, но на руки клиенту будет выдано временное свидетельство. 

При желании застрахованный может обратиться к любому другому страховщику – по закону он вправе самостоятельно выбрать страховую организацию.

Также любой гражданин по закону имеет право раз в год выбрать другую страховую компанию. При смене места жительства это можно делать чаще.

Куда подавать жалобу на врача

Если в медучреждении пациенту отказывают в предоставлении услуги, которая входит в бесплатную программу, или требуют деньги, то можно предпринять следующие меры:

• звонок в страховую компанию;

• письменная жалоба на имя главного врача поликлиники или больницы.

Далее можно обратиться с заявлением в страховую компанию с просьбой разобраться в ситуации. Если это не поможет, следующими инстанциями для жалоб могут быть Фонд ОМС, Минздрав или суд.

Ответы на частые вопросы

Кто не имеет права получить полис ОМС?

Страховка не выдается военнослужащим и другим гражданам, приравненным к ним по статусу. Медицинскую помощь такой категории лиц оказывают ведомственные военные госпитали и медсанчасти. Исключение составляет экстренная медпомощь – ее окажут любому гражданину, в том числе военнослужащему.

Можно ли попасть к врачу без полиса ОМС?

По закону человеку без страховки окажут только экстренную медицинскую помощь. Для записи на прием к врачу нужно сперва оформить полис. Оказание медицинских услуг в полной мере предоставляется также по временному свидетельству.

Можно ли пользоваться полисом ОМС, если не работаешь?

Право на получение бесплатных медицинских услуг есть у всех категорий граждан, независимо от того, трудоустроены они или нет. Денежные средства для финансирования страхования безработных перечисляют в Фонд ОМС региональные власти.

Чем отличается ДМС от ОМС?

ДМС – дополнительное медицинское страхование, предусматривающее расширенный пакет услуг для застрахованных. В отличие от обязательного полиса, в программу ДМС может входить лечение в частных клиниках, а медицинская помощь предоставляется намного оперативнее. 

Если пациента госпитализируют при наступлении страхового случая в рамках ДМС, то страховщик оплатит ему пребывание в комфортной маломестной палате. 

Добровольное медицинское страхование происходит исключительно на возмездной основе – страховку оплачивает застрахованное лицо или его работодатель. 

Кроме того, по ДМС пациент вправе самостоятельно выбрать лечебное учреждение и лечащего врача. У застрахованного по обязательной программе такая возможность обычно отсутствует.